Форма № 11
Запись акта об усыновлении (удочерении)	
№		
от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения)
ребенка  
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося  “		”				 г.  в		

место рождения
на основании решения суда  
наименование суда

об  установлении  усыновления  (удочерения)  ребенка  от  “		”				 г.	
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
			
2.	Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
				
3.	Место рождения
			
4.	Гражданство
			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя))			
6.	Место жительства
			
7.	 Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
		серия		№			серия		№			
								
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“		”				г.	“		”				г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№		от “		”				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
			
он		она	
подписи усыновителей (усыновителя)	

“		”				 г.	

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.